残疾人在八字上有什么共性
麻醉医护人员阿片类药物的滥用问题
———来自美国麻醉护士协会杂志的综述
编者按：
此文是2012年美国麻醉护士协会杂志的一篇关于麻醉医护人员阿片类及其它麻醉相关药品滥用成瘾问题的文章。此文旨在呈现美国麻醉医护人员药品滥用的现状、原因、预防及对策。译者花费了近一个月时间作了详尽的全文翻译，全文11000个字，新青年麻醉论坛微信公众号节选了其中重点的部分与国内麻醉医生一起分享，全文请参阅新青年麻醉论坛的相关链接。
在国内，麻醉从业人员的药品滥用在法律及道德层面都是不允许的，所以也极少有正式的官方报道，更不要说麻醉医生药品滥用现象的现状分析、预防及治疗对策的深入探讨。然而，国内麻醉医生药物滥用的实际现状如何？麻醉医生群体的“过劳”现状是否会加剧药品滥用的发生率？......译者希望通过此文引发麻醉业内人士对麻醉医生麻醉药品滥用及成瘾问题的思考，并呼吁从关爱麻醉医师自身身心健康的角度去正视此类问题。
某些医务人员有药物自我滥用和某些药物成瘾早已不是秘密。一些专科医生，如麻醉医生，对某些特定的药物有较高的滥用和成瘾风险，也不是稀奇的事情，尤其是阿片类药及其它强效麻醉药如异丙酚已是最常被麻醉医生滥用的药物。令人心痛的是，麻醉医生的药物滥用常常是因为药物滥用过量致死或者严重危及生命后才被人发现。
一、麻醉医生药物滥用问题
美国精神类药品管理局（SAMHSA）估计在美国一般人群中药物滥用的发生率自2002年以来一直保持在约8%水平，而了解麻醉医生药品滥用情况是非常困难的。很多滥用事件是因为滥用的死亡事件、违法事件、护理病人的投诉事件才曝光，而这些仅是冰山一角。
在1987年，Talbott等回顾了完成格鲁吉亚医师康复计划（GIPP）的最初的1000名医生并指出麻醉医生的所占比例明显较多。当时麻醉医生占医师比例约为4%，而参加此项戒毒康复计划的麻醉医生占12%（3倍）且年青麻醉医生居多（小于35岁的麻醉住院医生已超过该年龄段住院医生的1/3）。在1988年，Gallegos等的类似研究表明麻醉医生更喜欢通过静脉注射滥用阿片类药物，其滥用阿片类药物是一般人群的5倍。
在2002年，Booth等报道住院医生发生管控药品的滥用发生率大致为1%，而在麻醉医生中发生率为1.6%。1999年的一篇报道指出麻醉住院医生戒毒康复项目的负责人指出8810个麻醉住院医生中有180个存在药物滥用问题（2%）。在1999年的研究中揭示了强效阿片类(例如芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼)滥用率最高，芬太尼是最常被滥用的管控药品，其次是氯胺酮和硫贲妥钠。令人悲痛的是，被发现有药品滥用的麻醉住院医生或者医师中，有18%是以死亡或严重危及生命作为首发症状的。
麻醉医生这个职业似乎是死于药物相关的独立危险因素。在2000年，Alexander等比较了2458名麻醉医生及2376名内科医生死亡率及死亡原因。麻醉医生死于药物相关性的因素的风险是内科医生的2.79倍，麻醉医生的多数的药物相关性的死亡发生在毕业后5年，这证实了滥用药物易在从业早期发生。
二、麻醉护士药物滥用的发生率
与麻醉医生相比，尽管鲜有关于麻醉护士的药物滥用问题的正式报道，但是阿片类药成瘾早已被认为是麻醉护士一个重要的问题。在1999年，Bell等作了一个关于探讨麻醉护士药物滥用发生率的第一个大规模的研究，研究认为 4种最常被 滥用的药品依次是咪唑安定，笑气，强效阿片药以及异丙酚。Bell等在2006年重复了该研究（未发表）结果提示阿片类及丙泊酚使用率整体上升。（图1）
图1：麻醉医务人员滥用药品种类两次回顾性调查的比较
有作者认为“麻醉药滥用可以发生在麻醉行业的所有群体，包括实习医师、住院医师、麻醉医师（包括注册麻醉护士、麻醉医师助理）、麻醉实习生。”“麻醉医护人员药物滥用的令人震惊的趋势”。这些信息都提示药品滥用问题在麻醉行业中是不可见但是非常严峻的现象。
三、药物依赖的原因
药物产生依赖的原因是多方面的，神经生理、基因、心理、人的个性以及职业因素等都影响药物成瘾的进程。了解这些影响因素对理解麻醉医护人员日益增加的成瘾风险是有帮助的。
（表一）
表一：麻醉医生麻醉护士影响药物滥用及依赖的主要因素
生理学因素
心理学因素
职业因素
神经生理
精神心理性疾病
压力
基因
敏感或者喜欢刺激的人格特征
药品获得的便捷性
药理学的知识
药物的职业暴露
1
神经生理学因素。
（略）
2
基因因素
（略）
3
心理因素
研究表明使用情绪调节药物开始都是心理情绪紊乱的自我治疗的一种形式。证据表明许多的有药物成瘾的麻醉护士和麻醉医生都有严重的精神类疾病。同时，有滥用或者成瘾依赖的麻醉医务工作者在年青时常伴有精神和情绪的创伤，或者童年时期有过身体或精神的虐待，这些是他们的共性。
4
个性因素
喜欢寻找刺激的个性与药物的滥用和成瘾有相关性。
5
职业因素
5.1 工作及生活的压力。各种精神压力对药物滥用的发展起到了重要的作用。药物常常用于治疗压力引发的焦虑以及缓解精神压力。虽然与工作以外的生活压力也影响着药物滥用的行为，但是对麻醉医生或者护士的工作压力对药物滥用是一个职业风险。那些有药物滥用或者成瘾的医护人员常描述，长时间的工作或者夜班、紧张的工作关系、病人的责任、病人的急危重状态是常见的导致药物滥用因素。
5.2 便捷的获取药物的通道。获取阿片类药便捷性是一个影响医务工作者药物滥用的重要因素。这个因素对麻醉医护人员涉及阿片及其它麻醉相关的成瘾与滥用来说，有时甚至是一个始发的因素。麻醉工作者有对药物特别是受管控的药物，有独特的临床应用途径。其它专科通常是医生开医嘱，护士按医嘱分发药品，而麻醉医务者则不同。麻醉医生决定剂量、从药品库房或者药品分发系统取药、并把药物直接病人使用、常常较大剂量使用。虽然受管控的药品是要点数且多余的药品必须销毁或者还回药品仓库，但是从医院转移这些药品仍然不是很困难的事情。近10年来丙泊酚滥用的剧增，可能一个很重要的原因是丙泊酚不是受管制药物，医生得到它非常简单。
5.3 麻醉医护人员对麻醉药特殊态度。医护人员包括麻醉医护人员，总是被培训使用药物来缓解疼痛。这种培训包括所用药物的深度药理学的知识教育。同时，麻醉医护人员可以非常自如地控制药物对重要器官的作用。Trinkoff等把这种药理学知识和对药物应用自如的能力描述为“药理学的乐观主义”（pharmacological optimism），而这种乐观主义促进了麻醉医护人员在自我药疗时的自信态度，也增进了对药物不良反应的免疫感觉。
5.4 职业暴露。空气中的芬太尼及异丙酚的含量在靠近病人头侧是浓度最高的，而那个区域是麻醉医生经常工作的位置。麻醉医生的长期处于药品职业暴露的空间，这可能与药物的快速成瘾有关。
四、麻醉医护工作者药物滥用的鉴别
麻醉医生的药物滥用的早期鉴别诊断可以减少对滥用者以及他们治疗的病人的伤害。关于医务人员药物成瘾识别标志及损害表现没有文献报道，作者罗列了一些与药物滥用依赖相关的行为方式及结果，有助于滥用者的早期鉴别及药品检测的对象筛选（表二）。作者还指出：“当强效阿片类滥用开始，药物依赖可以迅速发展，使用量会快速升级，量会失控到被发现的节点。一般从开始到被发现的时间为1-1.5年。”
表二：与药物滥用依赖相关的行为方式及结果
1，经常提早上班或者推辞下班，常在药品供给区域或药品仓库游逛
2，明显不合群
3，希望多干活，对额外的工作有强烈渴望
4，迟到或旷工现象明显增加，且原因不明
5，工作表现逐渐下滑
6，开出的药物处方总是比同事要多
7，处理病人药物的种类和剂量不合适
8，频繁的情绪不稳定，原因不明的愤怒，对批评过于敏感
9，威信下降
10，健忘的，变幻莫测的，糊塗的，经常注意力不集中
11，经常生病或者抱怨身体不适
12，经常小事情上不诚实
13，经常编造精心缜密的借口
14，常有震颤问题，或者“周一早晨震颤”的毛病
15，有使用酒精或者药物症状，呼气有酒味，上重的香水或者漱口水，喜欢着长袖工作服
16，很陶醉于某种社会角色
17，被发现昏迷或者死亡
五、麻醉医护人员管控药品滥用复发的治疗与预防
戒毒的道路是困难重重的，Domino等计算了医生在治疗后5年内滥用复发的风险，一个有滥用药物家庭史和合并心理疾病且使用的是阿片类药品，其滥用复发的风险是无此因素者的5.79倍。即使有如此的危险因素，现有治疗的策略是有效的。由McLellan等作了一个纵向回顾性调查，他的结论是通过一些积极的医师的康复治疗计划，80%医师最后能够完成康复计划并且重新回到工作岗位。虽然麻醉医师更趋于有较高密度较长时间的监控，但是重新滥用的机率并不比其它专科的医师更大。
经典的医生戒毒康复计划有助戒毒成功，其一般的治疗常规见下表（表三），通常在此康复期的麻醉医护人员在些特殊的戒毒区域内从事药剂师、牙医、兽医和医师助理或者麻醉咨询评估等工作。
表3：麻醉医务工作者的阿片依赖治疗计划的经典路径
1，通过有治疗药物成瘾及依赖的专科医生对药物依赖及心理状况进行评估
2，须在一个专门为医务人员设计的区域内进行30-90的门诊治疗
3，至少1年不能从事临床一线麻醉工作
4，回到临床工作的开始阶段不能接触管控药品，随后再逐步返回权限
5，限制酒精及非处方类精神调节药品的用量
6，加强门诊治疗与随访
6.1，每周看一次戒毒专科医生
6.2，每周参加1-3次的戒毒公益机构（如：12步支持团队组织）的活动
6.3，整个家族参与戒毒计划
6.4，每两周一次随机的药物检测，逐步增加到一个月一次，至少五年
7，记录完成戒毒过程的各个细节
在戒毒康复的过程中，通常还要参加戒毒社团的活动，如酒精成瘾或者麻醉药成瘾宣教活动（Alcoholics Anonymous or Narcotics Anonymous），这些活动通常有处于戒毒康复期的医务工作者“现身说法”的项目，（例如Caduceus Meetings）。该项目还鼓励家庭成员参与。随机的药物检测必须贯穿整个过程且须持续相当长的时间，通常是治疗后5年或者更长的。
医务工作者成瘾的药物治疗，特别是拮抗剂纳曲酮，是成瘾的医务工作者康复期推荐的治疗方法，而美沙酮是不常用的。在Mclellan等的研究中，904名的医师只有1名使用部分阿片受体激动剂美沙酮用以对抗阿片依赖，而46名（6%）使用阿片类药的拮抗剂纳曲酮。
六、从新回到工作岗位
对阿片类依赖的麻醉医务工作者来说重新回到工作岗位是极其复杂的，因为有持续的阿片类药获取通道及可能重新滥用的风险。Berge等认为在麻醉行业应该有“一朝染毒、终身免职”的政策，应该禁止任何阿片成瘾的麻醉医护人员重新从事麻醉工作，因为重新滥用发生率太高，其理由是Menk等在1990年的研究结果。追踪了所有的回到工作岗位的住院医生达2.5年，在追踪的过程中，仅有34%的医生没有重新滥用，而相对照的是，非阿片类的滥用者70%没有重新滥用。
当然也有观点认为这是一个退步。Menk等的研究数据收集在80年代后期，他认为麻醉医生重新滥用率与其它专业医生比并没有显著差异。Paris and Canavan执行了一项回顾性的研究认为13/32（41%）个麻醉医生重新滥用，而16/36（44%）个其它专业的医生重新滥用。两组的重新滥用率无显著差异，但是整体重新滥用率大致为40%。
在一项重新回到医疗岗位的调查报告中，在5年的跟踪随访结束，76%麻醉医生和73%非麻醉医生，得到了政府允许并参与医疗活动，尽管这些医生是从事原来的专科还是换了专业还不确定。
虽然成瘾的医生偶尔会伤害病人的事件，但幸运的是，这个数量极少。然而，一个受健康威胁且有再次滥用药物可能的医生，没有按照专业的标准向病人提供专业诊疗，这在道德上是可能遭受批评的。致力于保护病人的职业不应该让有这样问题的医护人员给病人继续提供带有风险性的诊疗服务。重新回到工作岗位伴随着一些法律问题。值得一提的是，阿片成瘾的医务工作者在治疗和康复期间，是受到美国残疾人协会保护的，而非法使用精神类药品的医务工作者是不受保护的。这个保护与酒精依赖的医务工作者是有所不同的。因为使用酒精不是犯罪，甚至仍然积极饮酒的酒精成瘾者的医务人员也是受到保护的。
七、预防
预防通常还是要从教育开始。直到今天，在医学院校的教育及麻醉护士培训课程中，仍然没有预防药物滥用教育的标准课程，教育的形式五花八门。对麻醉相关药物的滥用教育的研究仍然处于信息收集阶段，此阶段主要任务是如何教育学生正确认识药物滥用与药物成瘾。Booth等研究发现，正式的药物滥用教育从1990年开始逐年增加，现在已经在123个麻醉住院医师培训计划中有此内容，占总数的47%。这类的教育大部分带有强制性。
多数的单位在用人前有药物筛选的制度，且有对有允许对可疑人员进行药物筛选的政策。还有一些对所有麻醉医务工作者进行常规的随机药物检验筛查的制度，这些对预防麻醉医护人员药物滥用起到积极的作用。
参考文献
E Laura,Wright;Teena,McGuiness;Linda D,Moneyham;Joseph E, Schumacher;Art,Zwerling;N Elizabeth N, Stullenbarger.Opioid abuse among nurse anesthetists and anesthesiologists.AANAJ.2012;80(02):120-128.
译者：地瓜
微信号：Mr_digua77520
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