前置胎盘创面八字缝合图解

产妇，33岁，35 W妊娠，双胎（一横一臀），凶险性前置胎盘，胎盘植入，疤痕子宫，血小板减少症。

化验检查

超声结果

余检查无明显异常。

麻醉手术过程

患者带主动脉球囊置管入室，血压132/78 mmHg，心率92次/分，两路大口径静脉通路，预备红细胞悬液2 U，血浆400 ml均就位，保持置管侧肢体不弯曲，按科室常规行L3-4椎管内联合麻醉顺利，控制麻醉平面到T6，手术顺利，取子宫下段胎盘未附着区域剖开子宫，相继取出两个男婴，1 min Apgar评分均9分，胎盘娩出困难，胎盘剥离面出血汹涌，立即充盈腹主动脉球囊，手术视野干净，清理残余胎盘，缝扎胎盘附着面，阻断持续15 min后，恢复主动脉血流后，胎盘附着面渗血减轻，继续缝扎至创面无渗血，手术过程出血1000 ml，输入晶体液1000 ml，红细胞悬液2 U，血浆400 ml，尿量800 ml，术中产妇生命体征平稳，术毕拔出腹主动脉球囊，加压包扎穿刺点，安返病房。

什么是凶险性前置胎盘？

ONE

前置胎盘：妊娠28 W后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿显露部，分为完全性，部分性和边缘性三类。

凶险性前置胎盘：由Chattopadhyay于1993年提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常常伴有胎盘植入。

什么是胎盘植入？

TWO

通常分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘三种。粘连性胎盘是指胎盘附着于子宫肌层，但缺乏分隔的蜕膜线；植入性胎盘是指胎盘在子宫肌层异常植入和生长；穿透性胎盘是指胎盘穿过子宫肌层并附着于子宫周围的组织。

经过0、1、2、3甚至更多次子宫切开术的前置胎盘患者，合并胎盘植入的概率分别是3%、11%、40%、60%以上。

凶险性前置胎盘和胎盘植入的危害？

THREE

母体：难治性大出血，子宫切除，重型胎盘植入的孕产妇病死率约为 7%。急诊手术患者平均出血量8600 ml，择期手术患者平均出血量约3600 ml，而粘连型患者术中出血往往＜1000 ml，胎盘多可完整娩出，围手术期多不需特殊处理。

胎儿：早产，窒息。

如何评估胎盘植入的严重程度？

FOUR

胎盘植入超声评分量表

以评分≥5分为界，分别用以预测粘连型和重型（植入/穿透型）胎盘植入。评分≥10分时，穿透型植入可能性大。该量表评分越大，出血风险越高，子宫切除可能性越大。

目前，关于PAS的产前超声评分尚无统一标准。超声检查联合病史可增加诊断PAS的敏感度和提高对重型胎盘植入的识别，但在区分植入型和穿透型孕妇上仍存在不足。

和产科医生的沟通包括哪些？

FIVE

联系输血科备充足血源；联系新生儿科保证新生儿安全；为减少出血是否放血管球囊暂时阻断子宫血流；为减少损伤是否放输尿管支架以减少损伤输尿管的几率。

一般根据术前超声评分，指导临床工作：

1.评分≤5分（无植入／粘连型）：37周终止妊娠，备血：红细胞4~6 U，血浆：0~400 ml。

2.评分6~9分（植入型）：结合 MRI检查综合评估，并在妊娠35-37周计划终止妊娠，备血：红细胞6~10 U，血浆1000 ml，泌尿外科行膀胱镜检查，酌情放置输尿管导管或支架管（通常≥6分考虑放置）。

3.评分≥10（穿透型）：结合MRI检查综合评估，计划妊娠34周终止妊娠，备血：红细胞10~20 U，血浆1000 ml，根据病情需要准备术中腹主动脉球囊止血设备（最终是否放置腹主动脉球囊，依据术中二次评估；通常评分≥10分者考虑放置）。行有创性动脉监测，准备加温输血装置、术中采血管，及行血栓弹力图检查。

关于血管球囊需要了解哪些？

SIX

阻断部位：可以是腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉，都是对动脉出血有效，后两者需要双侧阻断，胎儿暴露于射线的时间延长，前者应放置在肾动脉开口远端，以防止肾衰。一些临床中心的经验是单次阻断时间不超过15～30分钟，间隔10～15分钟，即可以达到减少出血、暴露术野的目的，也没有发生血栓栓塞等不良事件。

不良反应：血管损伤、动脉血栓、组织缺血、神经损伤、急性肾衰、胎儿暴露射线等。术中可行双足趾血氧饱和度监测，如数值为0，波形为直线状态，则表示阻断成功。

不能放或没有血管球囊怎么办？

SEVEN

一些特殊情况要慎重权衡放置位置和是否需要放置如严重心衰、心脏右向左的分流等球囊阻断后增大后负荷对心脏影响严重的疾病。

如果不能放置血管球囊，应保证在无胎盘附着的位置切开子宫，在胎盘娩出前，宫颈部或或子宫动脉下最好提前放置脉压带，以便胎盘娩出后立即对部分子宫动脉加压，其他还有B-Lynch缝合、手动按压腹主动脉、结扎子宫供血动脉、纱布填塞，各种办法快速缝合胎盘剥离面甚至子宫切除等止血。并立即启动输血预案。

应该制定怎样的麻醉计划？

EIGHT

1.如不存在椎管内麻醉禁忌证，可行椎管内麻醉。

2.如预测可能发生出血性休克，可先行椎管内麻醉胎儿娩出后改全身麻醉，但是要提前考虑到大出血可能引起凝血紊乱的情况，单纯使用细针腰麻或凝血紊乱出现前提前拔出硬膜外导管。

3.如存在椎管内麻醉禁忌证，直接行全身麻醉，全麻前可和产科医生沟通切口局麻，以维持诱导期循环稳定。

如何做好血液保护？

NINE

1.铁剂和促红素；

2.自体血预存；

3.急性等容血液稀释；

4.急性高容量血液稀释；

5.自体血回输：两路吸引器联合白细胞滤器可滤过胎儿鳞状细胞，细菌污染和板层小体，国内各中心使用暂未发现羊水栓塞等并发症。

6.血制品输注

红细胞：＜6 g/dl或7 g/dl考虑输入；＞10 g/dl不必输入；6～10 g/dl应根据器官缺血的速度和程度决定，粗略估计2 U红细胞悬液升高10 g/L血红蛋白。

血浆：补充全部凝血因子及血浆蛋白，PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；首次剂量为10~15 ml/kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5~10 ml/kg。

冷沉淀：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子；严重渗血且纤维蛋白原浓度＜150 mg/dl；一个单位冷沉淀约含150 mg纤维蛋白原。血小板：＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板），每份机采浓缩血小板使升高血小板7×109/L~10×109/L。

氨甲环酸：纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20~25 mg/kg，可反复使用或1~2 mg/(kg·h)静脉泵注维持。

Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常。

酸中毒：pH<7.10显著影响机体凝血功能。

体温：体温<34 ℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。

纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<150 mg/dl，初次输注的剂量为25~50 mg/kg。

凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物（20~30 IU/kg）。

重组活化凝血因子Ⅶ：严重渗血时，若常规治疗手段均失败，使用剂量为90~120 μg/kg，可反复使用。

产科出血快，凝血机制差出现早，启动大出血预案：

来源：醉心于麻

排版：仇俊鑫

校对：刘家甫